Ime i prezime*

Spol*
—Molimo odaberite jednu opciju—ŽM

OIB* (osobni identifikacijski broj)*

Datum rođenja*

Adresa stanovanja, Grad*

Kontakt tel./mob./e-mail kandidata*

Kontakt osoba kandidata (tel., mob., e-mail, srodstvo/odnos s kontakt osobom)*

PRIORITETNI SMJEŠTAJ*
—Molimo odaberite jednu opciju—DANE

Ukoliko da, temeljem:*
—Molimo odaberite jednu opciju—Zakona o socijalnoj skrbi (rješenje centra za socijalnu skrb)Zakona o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obiteljiZakona o zaštiti vojnih i civilnih invalida rata

RAZLOG SMJEŠTAJA U DOM*
—Molimo odaberite jednu opciju—bolest i nemoćinvalidnostporemećeni odnosi u obiteljiosamljenostneprimjereni uvjeti stanovanjadrugo

VRSTA SMJEŠTAJA I SOBE U OBJEKTIMA*
—Molimo odaberite jednu opciju—Objekt Ibler: Stambeni odjel (I. stupanj) - jednokrevetnaObjekt Ibler: Stambeni odjel (I. stupanj) - dvokrevetna (bračni par)Objekt Ibler: Odjel za njegu i medicinsku rehabilitaciju (II. i III. stupanj)Objekt Ibler: Odjel za osobe oboljele od Alzheimerove demencije i drugih oblika demencije (IV. stupanj) - jednokrevetnaObjekt Ibler: Odjel za osobe oboljele od Alzheimerove demencije i drugih oblika demencije (IV. stupanj) - dvokrevetnaObjekt Ibler: Cjelodnevni boravakObjekt Martićeva: Stambeni odjel (I. stupanj) - jednokrevetnaObjekt Martićeva: Stambeni odjel (I. stupanj) - dvokrevetna

* Objekt Martićeva namijenjen je samo za smještaj osoba ženskog spola

Ukoliko želite molimo Vas napišite nešto o sebi, svojim navikama i posebnim potrebama:

Suglasan/ suglasna sam da se moji osobni podaci prikupljeni za ostvarivanje prava na smještaj obrađuju i čuvaju u svrhu za koju su prikupljeni kao i za razvoj socijalnih usluga općenito, a sukladno Zakonu o provedbi opće uredbe o zaštiti podataka (Narodne novine br: 42/2018)

Napomena:
Nakon predaje zahtjeva nije se potrebno javljati socijalnom radniku na godišnjoj razini osim u slučaju promjene adrese, broja telefona i zdravstvenog stanja, na broj tel. 01/4656-664 (Objekt Trg D. Iblera 8), 01/4552-787 (Objekt Martićeva 7) ili e-mail: odjelsocijalneskrbi@dom-medvesak.hr

STATISTIČKI PODACI

- popunjavanje ovog obrasca je dobrovoljno, a podaci će služiti isključivo u statističke svrhe

Stručna sprema
—Molimo odaberite jednu opciju—bez školeOŠSSSVŠSVSSmagisterij/doktorak

Bračno stanje
—Molimo odaberite jednu opciju—u brakurazveden/audovac/icasamac/ica

Broj djece

Državljanstvo

MBO

Iznos mirovine / prihoda

Vrsta mirovine
—Molimo odaberite jednu opciju—starosnainvalidskaobiteljska

Troškove će podmirivati
—Molimo odaberite jednu opciju—sam korisnikkorisnik i obveznikobveznik u cijelostidrugo

Uvjeti stanovanja
—Molimo odaberite jednu opciju—vlasnik kuće/stanakod djece/srodnikastanarsko pravo/najmoprimacbez stana

Prebivalište u Gradu Zagrebu
—Molimo odaberite jednu opciju—DANE

Ukoliko DA, koliko godina
—Molimo odaberite jednu opciju—do 5 godinaod 5-10 godinaod 10-15 godinapreko 15 godina

Hitnost smještaja
—Molimo odaberite jednu opciju—potreban odmahpotreban u budućnosti

Pokretljivost
—Molimo odaberite jednu opciju—pokretanteže pokretannepokretan

Vrsta smještaja
—Molimo odaberite jednu opciju—stambeni diopojačana njega

Osoba pod skrbništvom
—Molimo odaberite jednu opciju—DANE

Sklopljen ugovor o doživotnom ili dosmrtnom uzdržavanju
—Molimo odaberite jednu opciju—DANE

Suglasan/ suglasna sam da se moji osobni podaci prikupljeni u statističke svrhe analiziraju za razvoj novih socijalnih usluga, a sukladno Zakonu o provedbi opće uredbe o zaštiti podataka (Narodne novine br: 42/2018)